TUhjnbcbe - 2024/4/25 17:26:00
柴胡类方在外感与内伤、疑难与杂症中有着广泛运用和卓绝的疗效，深研柴胡类方非常有必要。作为一个临床中医人，肯定会离不开柴胡类方。我的体会是，柴胡类方应用应用非常广泛，若能运用恰当，临床效果极为显著。我常用的柴胡类方包括以下几个：小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂技干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。一、柴胡类方的各自适应证一般我们说柴胡类方，首先想到的往往是大小柴胡汤。事实上，这大小柴胡汤应该是治疗少阳本证的方剂。二者略有不同，少阳本证的主方是小柴胡汤。若于正气不甚虛弱时，大柴胡汤更适合，是少阳本证的补充。除此二方之外，柴胡类方还有一些变化。比如，柴胡桂技汤为治疗少阳兼太阳表证的方剂；柴胡加芒硝汤治疗的是少阳兼有阳明里实的病证；柴胡桂枝干姜汤治疗少阳兼有太阴里虚；柴胡加龙骨牡蛎汤治疗三阳同病。二、柴胡类方的方证病机演变规律及药物配伍规律小柴胡汤用于治伤寒少阳证以和解少阳邪热，这时不需要加减。若兼有阳明腑实，则去人参、甘草之补，而加大黄、芍药、枳实之泻，组成大柴胡汤。若兼有太阳表证，则小柴胡汤和桂枝汤各半用以合方，方名柴胡桂技汤。若兼有太阴里寒证，则用柴胡、黄芩、甘草合桂枝、干姜、天花粉、牡蛎组成柴胡桂枝干姜汤。三、柴胡类方的病机分析虽然都是柴胡类方，但各方的病机有所偏重。大体说来，小柴胡汤的病因以外感多见；大柴胡汤则以饮食不当为多；柴胡加龙骨牡蜗汤以七情内伤为主；柴胡桂枝汤和柴胡桂枝干姜汤以宿疾为多。当然，这里所讲的只是有所偏重，并非绝对如此。一般来说，外感六淫都可能造成柴胡类方，但我在临床上对比观察，发现柴胡类方的病机的确略有不同。四、柴胡类方的方证共性柴胡类方既然都以柴胡为名，其方证有一些共性。在病机方面，柴胡类方的方证都以邪犯少阳，胆经郁热，胃气失和为基本病机。柴胡类方的共有症状有：口苦、咽干、胸胁满痛、不欲饮食、心烦、喜呕、腹部不适、发热、口渴、不寐。在舌脉方面，除柴胡桂枝干姜汤证舌质偏紫，其他方证均以舌红为主，脉象均以弦脉为主。五、小柴胡汤的常见症状小柴胡汤是临床最为常用的柴胡类方，其病因主要有两个方面，一为“血弱气尽，腠理开，邪气因入”；二为胆病及肝，肝失疏泄。小柴胡汤的常见症状很多，仲景有谓：“但见一证便是，不必悉具。”其常见症状为：疲乏、少神失神、头晕目眩、头痛、咳嗽、汗出、情志抑郁不畅、月经不调、恶寒肢冷、小便黄、泄泻、形瘦、多梦恶梦、心慌心悸、浮肿、耳鸣。舌苔多薄白、薄黄，脉象多弦、数、细。六、大柴胡汤的常见症状大柴胡汤的核心病机多为肝胆湿热，里热内结，正旺邪盛，体质壮实。其疾病谱多为肝胆病。大柴胡汤的常见症状是：汗出、黄疽、小便黄赤短少、便秘、体型胖壮。舌苔多黄、腻，脉象多弦、数。七、柴胡加龙骨牡蛎汤的常见症状柴胡加龙骨牡蛎汤原治太阳病表证误下伤正，邪气内陷之“坏病”，现则多用于精神神经系统疾病，其病机复杂，虚实互见，病机的关键则在于枢机不利，胆胃郁热，心神不宁。柴胡加龙骨牡蛎汤的常见症状为：疲乏、失眠多梦、惊悸不安、情志抑郁、情绪不宁、妄行妄动、言语错乱、头昏晕胀痛、耳鸣、面红、气短、汗出、筋惕肉哨。舌苔多薄白、薄黄，脉象多弦、细、滑。八、柴胡桂枝汤的常见症状柴胡桂枝汤的病机除邪在少阳，胆热犯胃外，尚有太阳表邪。即前人所谓“柴胡桂枝汤治小柴胡汤桂枝汤之二方证相合者”。二方合用，其病机亦有所扩大。我在《柴胡桂枝汤的方证与临床应用》一文中有详细的论述。柴胡桂枝汤的常见症状为：疲乏、情志抑郁、头昏头晕头痛、气短、肢节烦疼、周身不适、恶寒肢冷、小便黄。舌苔多薄白，脉象多弦、细、浮、数。九、柴胡桂枝干姜汤的常见症状柴胡桂枝干姜汤的病机有两个方面，一是少阳枢机不利，水饮内结，阳郁不能宣达于外；二是兼有太阴病。这是一个阴证机转的方子，能转阴出阳。柴胡桂枝干姜汤的常见症状为：疲乏、头晕头胀、咳嗽、汗出、恶寒肢冷、便塘。舌苔多薄白，脉象多弦、细、沉。说明本十、柴胡类方的加味药古今医家在临床应用柴胡类方时，其范围不断扩大和深入。为了扩大柴胡类方的应用范围，需要在原方基础上有所加味，以下是其各自的加味规律。小柴胡汤多加味清热、补虚、解表、理气、活血化瘀药；大柴胡汤多加味清热、活血、利湿、行气药；柴胡加龙骨牡蛎汤多加味补虚、平肝熄风、安神、清热药；柴胡桂枝汤多加味活血化瘀、清热、补虚、平肝熄风、解表、理气药；柴胡桂枝干姜汤多加味化痰止咳喘、补虚、清热、利水渗湿、活血化瘀药。有学者研究了三部《名医类案》中的所有柴胡类方医案，发现柴胡类方的合方多见四物汤、小陷胸汤和白虎汤；加味药物以清热、补虚、理气和利水渗湿为主，栀子、茯苓、白芍、川芎、黄连、青皮、陈皮、白术、生地为主要的加味药物。十一、柴胡类方的适应疾病种类结合现代诸家的研究成果，可总结适合于柴胡类方的病机、病因、疾病种类和现代病种。以下细加说明。柴胡类方的适应病机很多，其中常见病机有如下几个：热入血室、少阳不和、肝胆热盛、热扰胸膈、肝火上炎、胃热、脾胃气虚、热痰、血虛、少阳风热。适合于应用柴胡类方疾病的主要病因有：伤寒、疫疠、伤风、痰饮、妊娠疟邪、时气、怒气、体质、劳役、疟邪。适合于应用柴胡类方疾病以寒热往来、或口苦、或脉弦数三症为中心，与发热、头痛、口中干渴、心烦、呕吐、食欲不振、大便秘结、咳嗽、肢痛、胸闷、胁痛等症的不同组合为特征。适合于柴胡类方的疾病种类主要有疟疾、伤寒、发热、瘟疫、虛劳、黄疸、感冒、外感热病、妊娠疟疾、小儿诸热。适合于柴胡类方的现代医学疾病有如下几类：传染病、肺系疾病、脾胃病、肝胆病、脑病、寄生虫病、小儿疾病、妊娠产后病、耳鼻喉病、外科皮肤疾病等多科及多系统疾病。主要病因是风寒、疫疠、疟邪等外感之邪；病机的主要特征是寒热虛实夹杂，最多涉及热入血室、少阳不和、肝胆热盛、胸胃热扰、脾胃气虚、痰热等证；小结柴胡类方在外感与内伤、疑难与杂症中有着广泛运用和卓绝的疗效，作为一个中医人，一定要精研这几个柴胡方，目的是提高临床疗效。另外，补充一个观点：少阳病和柴胡证有所不同：柴胡证是邪入少阳，枢机不利，主治方是小柴胡汤；少阳病不都是柴胡证。读者可以去思考。（董洪涛）#柴胡#